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傅志泉治疗慢性萎缩性胃炎经验

发布时间:2012/4/25 19:25:48    发布者:中国中西医结合医学会    点击量:3135

作者:程时峰1,吴娜2  作者单位:(1.浙江中医药大学,浙江 杭州 310053;2.杭州市余杭区中医院,浙江 杭州 311106)
 

【关键词】 名医经验;傅志泉;慢性萎缩性胃炎;中医疗法

  慢性萎缩性胃炎(CAG)是以胃黏膜腺体萎缩,肌层增厚并常伴有肠上皮化生、异型增生为病理特征的一类慢性疾病,具有发病率高、病程长、证候相兼复杂、发病率与年龄呈正相关、癌变倾向等特点,临床主要表现为上腹隐痛、食欲减退、食后饱胀、嗳气、贫血等,属中医学“胃脘痛”、“胃痞”等范畴。傅志泉主任医师是浙江名中医,从事消化科临床教研近30年,在中医药防治脾胃病方面积累了丰富的经验,尤其治疗CAG,遵古法而不拘于古法,选方用药精简,验于临床,屡获奇效。现将其相关经验总结如下。

  1 病因病机

  傅师认为,CAG病因病机虽然错综复杂,但“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”,即“正虚”才是其发病的主要方面。因此,脾胃虚弱是CAG发病的根本原因,其病机特点为本虚标实,本虚为脾胃虚,标实则有气滞、血瘀、热毒等;其病位在脾胃,与肝、胆关系密切。

  2 辨证论治

  傅师认为,辨证应首辨虚实。实者有肝胃不和、脾胃湿热、胃络瘀血,治以和胃、化湿、通络为主;虚者有脾胃虚弱、胃阴不足,治以健脾、理气、养阴。临床证型多呈相兼性,但无论虚实,溯本求源乃是脾胃气虚,诸证由生。

  2.1 肝胃不和型

  证见胃脘胀痛,胸胁胀满,嗳气吞酸,口干口苦,食欲不振,大便溏结不调,发病多有情志因素等明显诱因,舌边尖红,苔薄黄,脉弦或弦数;女性多伴有心情抑郁,经前乳房胀痛,月经不调,少寐或多梦,舌红,苔薄白或薄黄,脉弦细。治宜疏肝和胃。方用藿香正气散加减:藿香12 g,厚朴12 g,郁金12 g,柴胡10 g,枳壳10 g,白术12 g,姜半夏10 g,陈皮10 g,茯苓10 g,炙甘草6 g。藿香正气散原本为治疗湿热霍乱吐泻、山岚瘴虐、水土不服方。方中重用藿香、厚朴为君药,取其升清降浊、畅中除满;郁金行气解郁清心,配合柴胡、枳壳一升一降,调畅气机,共为臣药;白术、茯苓、甘草健脾益气,为肝胃不和之使。诸药合用,可达到畅气机、和肝胃之功。若肝郁化火,症见嘈杂、泛酸、烧心、口苦、心烦易怒者,加大黄、虎杖;胃脘痛明显者,合金铃子散;兼胃纳差者,加焦三仙;兼恶心、干呕或呕吐者加紫苏叶、生姜。傅师还指出,对该证型患者,应嘱其调饮食、摄情志。

  2.2 脾胃湿热型

  证见胃脘痞闷不适,嘈杂嗳气,口中黏腻,欲漱不欲咽,或有腹胀便溏,舌质红,苔黄厚腻,脉弦数或滑数。治宜化湿健脾和胃。方用连朴饮加减。组方:芦根20 g,藿香12 g,厚朴12 g,黄连10 g,党参10 g,姜半夏10 g,栀子10 g,石菖蒲10 g,白术12 g。傅师认为,湿热犯脾,脾失健运,遏中焦之气机,则上焦不能承雾露之溉而口中黏腻,欲漱不欲咽;下焦不能行决渎之功而腹胀便溏。方中重用芦根为君药,正如清?黄元御《玉楸药解》称其“清降肺胃,消荡郁烦,生津止渴,除呕下食,治噎懊憹。”藿香、厚朴、黄连理气清热燥湿为臣药;半夏、石菖蒲、白术燥脾湿、化胃湿;祛邪不忘扶正,故以党参固护胃气。诸药配伍,具有辛开苦泻、升清降浊、调脾护胃之功。暑湿季节,兼有表湿者加香薷、砂仁;食欲不振者加鸡内金、神曲;伴呕恶者加生姜、鸡矢藤。

  2.3 胃络瘀血型

  证见胃脘疼痛迁延日久,痛有定处、拒按,或痛如针刺,或兼见呕血、黑便,舌质黯红或紫黯有瘀斑,舌下脉络瘀紫、迂曲、增粗,脉沉涩。治宜化瘀通络、和胃止痛。方用自拟虎杖口服液加减,药用虎杖、郁金、荆芥炭、丹参、三七、徐长卿等。傅师认为,临床胃络瘀血型多由他证变生而来,最常见的为湿阻中焦,日久则成气滞血瘀证;该证还多见于有心血管疾病的中老年和肝病患者。如《类证治裁?胃脘痛》所云:“初痛在经,久痛入络,经主气,络主血也……久痛则血络亦痹。”本方重用虎杖入血分,凉血清热解毒、散瘀止痛为君药;三七、丹参等活血兼养血共为臣药;徐长卿针对幽门螺杆菌等病原体感染,《神农本草经》谓其“主蛊毒,疫疾,邪恶气”。若气虚者,加黄芪、党参、白术;气滞明显者,加枳壳、木香、砂仁;兼见呕血或黑便者,合用黄土汤以温脾摄血。傅师指出,治疗此型CAG,应注意饮食调节,禁食辛辣生冷及难以消化食物,以免碍胃。

  2.4 脾胃虚弱型

  证见胃脘隐痛,喜温喜按,或食后腹胀,便溏,倦怠,乏力,少气懒言,舌淡红,苔薄白或有齿痕,脉细弱。治宜健脾和胃。方用参苓白术散加减:太子参12 g,茯苓12 g,白术12 g,白扁豆12 g,砂仁12 g,薏苡仁12 g,桔梗12 g,山药12 g,陈皮12 g,炙甘草9 g。方中太子参、茯苓、白术益气健脾渗湿为君;白扁豆、薏苡仁、山药助君药渗湿健脾;炙甘草一味平和药性,温而不燥。若见便溏、四肢不温、苔白、脉紧者,加黄芪、高良姜;若单见食后胀甚者加焦山楂、佛手;若便溏,甚者五更泄者,加补骨脂、肉豆蔻;兼见黑便者,加姜炭、伏龙肝、地榆炭。傅师认为,补中气、渗湿浊同时当行气滞。如张从正《儒门事亲》所谓:“脾胃有病,奈何中州之医,不善扫除仓廪,是陈莝积而不能去也,犹曰我善补,大罪也。”方中加陈皮一味,佐助君药,令其补而不滞,恢复脾胃受纳与健运之职,则虚证自除。

  2.5 胃阴不足型

  证见胃脘嘈杂,似饥非饥,口舌干燥,大便秘结,小便量少、色黄,舌红少津或见裂纹,少苔或剥苔,脉细数。治宜养胃阴、生津润燥。方用沙参麦冬汤加减:沙参12 g,麦冬12 g,柴胡12 g,木香6 g,枳壳6 g,白芍6 g,乌梅6 g,五味子6 g,桔梗6 g,甘草6 g。傅师指出,中焦脾土为生肺金之母,助其治节有权,并助下焦金水相生。方中沙参、麦冬不仅养胃阴、清胃热,还可随桔梗之力上承肺津为主药;气无津则不行,阴津不足,无以载气,故加柴胡、木香、枳壳理气之品;白芍、乌梅、五味子敛阴,酸甘化阴、生津止渴;甘草培土生金。诸药合用,共奏清热生津、养阴益胃、相得益彰之功。若兼见烦渴、干呕、齿衄者,加牛膝、知母、石膏(少量);兼两胁痛、口苦明显、脉弦数者,加金铃子散;见面色黧黑、嗳气频作者,加佛手、绿萼梅;便秘、干结如羊屎者,加生地黄、玄参;夹湿或见大便溏结不调者,加藿香、茵陈、厚朴。

  3 用药经验

  傅师临证治疗各型CAG,用药平和,多无峻猛之剂,常用藿香、厚朴、半夏、白术、柴胡等,并根据患者体质和发病季节斟酌用药。

  3.1 辨五行体质用药

  《灵枢?五变》指出:“一时遇风,同时得病,其病各异。”可见,相同致病因素能否作用人体,与机体内部状态即体质有着密切的关系。《灵枢?阴阳二十五人》指出,“木形之人”、“火形之人”,“能春夏不能秋冬,秋冬感而病生”;而“土形之人”、“水形之人”、“金形之人”,皆“能秋冬不能春夏,春夏感而病生”。同理,不同的病理生理状态,对四时六气的敏感程度也不相同。因此,傅师在临床辨证同时将患者体质作为遣方用药的一项依据。对木形、火形之人多加用麦冬、五味子等滋阴敛营之品;对水形、土形之人多重用藿香、厚朴芳香化湿之品;对金形之人多加用山药、桔梗等培土以承上焦。

  3.2 辨发病季节用药

  3.2.1 辨发病节气用药

  《灵枢?顺气一日分为四时》说:“春生夏长,秋收冬藏,是气之常也,人亦应之。”《素问?宝命全形论》曰:“人以天地之气生,四时之法成。”生活在自然界中的人,不仅依赖于天之五气、地之五味以生存,而且自然界四时气候的变化也密切影响着人体;同时,人的生命活动与自然界季节、气候变化等过程具有周期性相适应的变化。傅师认为,虽然CAG具有病程长、证候相兼复杂、病情反复等特点,但发病与节气有一定相关性,尤其是谷雨至夏至之间,首次就诊或复诊的患者临床症状较其他节气发病明显。傅师指出,肝木禀受春气,主升、主生,中寄相火,体阴而用阳,在春季除重用柴胡疏肝解郁、升举阳气外,加用麦冬、白芍固护胃液,不至于升发太过,盛阳无制;长夏多湿,江南、岭南之地湿邪阻遏气机尤为常见,此时宜重用藿香、厚朴芳香化湿、辟秽和中、升清降浊。肺主治节,应于秋气,此时加用桔梗以宣肺,《本草蒙筌》载其“开胸膈,除上气壅”。

  3.2.2 辨月相用药

  正如《灵枢?岁露》载:“月满则海水西盛,人血气积,肌肉充,皮肤致……至其月廓空,则海水东盛,人气血虚,其卫气去,形独居,肌肉减,腠理开。”傅师在治疗CAG时不忘结合月相,多在上弦月加用或重用沙参、麦冬等养胃阴之药,下弦月时加用或重用白术、砂仁等益胃气之药。

  4 饮食调护

  除用药外,傅师认为饮食调护也很重要。如《金匮要略?禽兽虫鱼禁忌并治第二十四》曰:“凡饮食滋味,以养于生,食之有妨,反能为害。饮食适量、五味调和则脏腑调、气血和。若饥饱失常,常损脾胃。”《素问?痹论》云:“饮食自倍,胃肠乃伤。”《素问?生气通天论》曰:“味过于酸,肝气以津,脾气乃绝;味过于苦,脾气不濡,胃气乃厚。”因此,五味偏嗜,皆能致病。另外,饮食不洁或腐败变质及有毒之物皆可伤脾胃,而导致食滞胃脘,脾失健运,胃失和降,发生本病。因此,合理的饮食是保证脾胃运化正常、机体维持正常新陈代谢的基本条件;进食不规律、膳食结构不合理、五味偏嗜及烟、酒、浓茶等均为CAG发病的危险因素。在治疗时,注重饮食调护,才能达到最好效果,且不易复发。