柴松岩辨识舌象论治闭经临床用药经验

柴松岩辨识舌象论治闭经临床用药经验

作者：王伏声,许昕 作者单位：(首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010)
 

【关键词】 名医经验;柴松岩;舌象;闭经;用药规律

　　舌与内脏有着密切联系,如脾肾系于舌本,舌为心之苗、脾之外候,舌面附着之苔为胃气所化生等。《灵枢?脉度》云：“心气通于舌,心和则舌能知五味。”舌象的变化反映了人整体的生理病理状态,观察舌象有助于临证及时准确地把握病机演变,在治疗上取得主动。本院柴松岩老师妇科临证近60年,一向重视舌诊,也善于舌诊。笔者现以闭经为例,总结柴师辨识舌象的用药规律。

　　1 辨舌思路

　　柴师认为,舌象受到外界的影响较小,因此,临证舌诊相对更加准确。妇女的舌象与阴血关系密切,同时与饮食、气候和职业也有很大关系。另外,舌象应结合具体病证,诊舌时患者应当空腹。

　　柴师将临证辨舌称之为“舌诊经纬”,即以舌象(如舌之肥、瘦、齿痕、嫩、敛、黯、淡、红、无苔、剥苔、厚腻等)为经,以疾病(如体质、病程、年龄、月经、排便情况、基础体温、有无腹胀、是否合并炎症等)为纬,通过舌象与证候在人体交汇形成的疾病坐标点,以舌与证互参的方法,来阐释妇科临床的诊治规律。

　　2 舌诊分述

　　2.1 辨舌体、舌形与舌质

　　2.1.1 肥舌(舌体胖大)

　　肥舌代表人体的水液输布障碍,是水湿停滞之象。现代女性由于工作繁忙、承受压力、缺乏锻炼以及情绪影响(木郁克脾)等诸多原因,多见气不足之肥舌。临床又有舌色淡黯、红绛之不同。①舌肥淡黯为水湿内停、脾肾阳虚。临证可用蛇床子3～5 g祛除湿滞。临证还要参合脉象、气候的具体变化。如脉象活跃可重用除湿,如薏苡仁、茯苓、香附、白术等;脉象细弱无力,则重用温肾兴阳之品,促进气化,如桂枝、蛇床子等(柴师认为蛇床子比杜仲好,兴阳兼具除湿);若逢冬季,温肾阳药力可增大,夏季则除湿力大,须因时制宜。②舌肥红绛为痰湿毒热上壅或内蕴。临证须结合患者年龄。若38～39岁,且有流产史,说明体质较虚,宜除湿热,可用萆薢6～10 g,或选瞿麦、夏枯草、泽泻、莲子心、冬瓜皮以清热除湿、行气通利。至于补肾药如杜仲、枸杞子、菟丝子等须视具体情况而用。若舌苔不厚,则可用石斛、熟地黄;对于闭经兼有湿热患者,则不用白芍,以避免酸敛之性影响血气运行。

　　2.1.2 齿痕舌

　　齿痕舌与肥舌的辨证意义相似,属湿气不化,多与肥舌并见,致病机理与肥舌相同,但正气更虚,病情更重,病程更长,临床尚需考虑患者的牙齿因素。齿痕舌又有寒热之分,鉴别要点在舌质淡与红。①齿痕舌而色淡：属于阳虚寒湿证,治宜偏重于温肾阳、促气化,温肾阳常用蛇床子、淫羊藿、肉桂、菟丝子等;促进气化常用桂枝或蛇床子;②齿痕舌而色红：属于阴虚而兼有湿热证,治疗侧重于除湿健脾,可用薏苡仁、白术、茯苓、冬瓜皮、香附。齿痕舌无论色淡或色红,均以健脾除湿、促进气化为要。

　　2.1.3 嫩舌

　　曹炳章《辨舌指南》指出：“浮胖娇嫩,不拘苔色灰、黑、黄、白,病多属虚。”柴师认为,嫩舌比淡瘦舌和齿痕舌相对好治,不敛、不实,有气虚之象。嫩舌辨证要点：属体质虚弱、气血两亏、运化无力。临床若见嫩舌,应用补益药时宜慎重,特别是温补之品不宜过用,否则患者体质弱,“虚不受补”,反生滞热。

　　2.1.4 瘦舌(薄舌、小舌)

　　舌体瘦薄多属先天禀赋不足、体质虚弱,或后天之本已虚的久病之象;或有阴虚内热,气血暗耗伤损。其鉴别要点在于舌质淡黯或红绛。柴师常谓,无论是先天不足,还是后天虚损,气血津液的形质已少,治疗宜缓图,不可急功近利,不宜大通散、大活血。闭经患者若为瘦红舌,则物质基础严重匮乏,后天之养无力,经水自然无源生发,而血海空虚,阴精乏竭,阳气失于制约,易生伏热。治宜养阴清虚热。如阴虚伏热型卵巢早衰患者,柴师常用处方为：北沙参12 g,地骨皮10 g,石斛10 g,青蒿6 g,合欢皮10 g,女贞子10 g,熟地黄10 g,连翘10g,月季花6 g,全当归10 g,丹参10 g,桃仁10 g,甘草6 g。若为瘦小舌,多是心脾不足,患者一般有大量伤血病史,或房事太过、过用兴阳药物导致伤肾,治宜补益脏腑、养阴血,但不可滋腻,不可操之过急。

　　2.1.5 敛舌(舌有裂纹)

　　敛舌为气血津液不足,不能上达充养舌体,舌体出现裂纹,说明气血津液亏损较重。若见敛舌或舌有裂纹,辨证当为气血津液大亏。闭经患者出现敛舌或舌有裂纹,常见于阴虚内热型卵巢早衰患者,治宜养阴清虚热,暂不急于活血调经。柴师常用参考处方为：北沙参12 g,地骨皮10 g,连翘10 g,石斛10 g,女贞子10 g,合欢皮10 g,熟地黄10 g,青蒿6 g,甘草6 g。

　　2.2 辨舌色

　　2.2.1 淡舌

　　即舌色淡白。《说文解字》曰：“淡,薄味,浓之反;水满,从水。”《舌鉴辨正》认为,淡白舌是“虚寒舌之本色”,为气血不荣或阳虚水停之象,临床多见于正虚而邪气不盛之证。淡舌亦有舌体瘦薄或胖嫩之别。辨证要点为体虚、久病,属气血不足,或阳虚水停。若气血生化无源,血海不能盈满,脉细滑无力,治疗上应注意保护正气,不急于鼓动血海、活血通经;宜先予补养为妥,治以补益脾肾,待五脏功能恢复,血海得充,再因势利导,调经通利。如多囊卵巢综合征属于阳虚证的闭经患者,法宜补益脾肾、养血活血。柴师临床常用处方为：太子参15 g,茯苓10 g,百合10 g,龙眼肉12g,菟丝子15 g,蛇床子3 g,香附10 g,郁金6 g,阿胶珠12 g,当归10 g,川芎6 g,夏枯草10 g。方中太子参、茯苓补益脾胃;龙眼肉、百合甘缓急迫;菟丝子、蛇床子补肾气,蛇床子用量不宜超过5 g;香附、郁金舒肝,此时疏肝不用柴胡,因其性升提;夏枯草疏肝散结,若郁结不重可不用。全方舒肝补肾、益脾胃,补养而不滋腻。

　　闭经患者若见淡白舌,为体虚正气不足。用药注意佐以促进气化之品,不用酸敛药。淡舌而苔厚,为脾肾不足;但若治疗后舌苔变厚(舌淡有齿痕),则说明病情加重了。淡白舌且舌后部色黯,为下焦伏热。淡白舌而舌体瘦小,为脾肾血虚,治以养为主,但不宜过分滋补。

　　2.2.2 红舌(偏红舌、绛红舌)

　　《说文解字》云：“绛,大赤也,浓于正红。”《舌苔统志》认为,舌本之正红者,为脏腑已受温热之气而致。《辨舌指南》曰：“舌色鲜红,无苔点,舌底无津,舌面无液者,阴虚火旺也。”偏红舌为邪热壅盛或阴虚火旺之象;绛舌为里热深重、邪入营血的标志,内伤杂病则是阴虚火旺之象。结合舌苔,若有苔者说明胃气之热尚不极端,不属急热或急伤;无苔则是脾肾阴亏已重,病情重,病程长,如阴虚内热型卵巢早衰患者,阴虚应包括脾胃和肝肾。此外,卵巢早衰患者,大量使用激素可使排卵功能抑制,临床可见红绛舌,为心肾伏热,常兼有大便干燥,其阴液亏、正气伤比较严重,柴师惯用“刘奉五瓜石汤”,因瓜蒌皮+石斛有滋阴通痹作用。

　　2.2.3 黯舌

　　《说文解字》云：“黯,深黑也,从黑义。暗,无光也,明之反也,从光。”故柴师认为舌象描记当取“黯”字为宜。黯为阴寒盛、阳气虚,气血运行不畅之象,临床多见阴盛阳虚(如寒湿、痰凝)或气滞血瘀之证,均可概括为正虚邪实。

　　2.2.3.1 结合年龄辨治

　　对于临床所见黯舌,首先要注意不同年龄段治法用药侧重不同。年轻患者,宜养血化瘀,佐以补肾;围绝经期患者,以补肾为主,同时慎用养血化瘀法。

　　2.2.3.2 结合病种辨治

　　多囊卵巢综合征(痰湿闭经)患者,出现黯舌,宜化痰活血,佐以补肾养血;而卵巢早衰(血枯闭经)患者,则宜以补肾养血为主,慎用活血通经法。

　　2.2.3.3 结合兼有舌象辨治

　　①瘦小黯舌者化瘀而不可伤正气,用药要轻,可用月季花加当归;小蓝黯舌乃瘀滞病久,治疗难度大,可大量用三七粉、茜草炭;瘦蓝绛紫舌,是既有虚又有瘀,患者多身痛,可用养血之品加萆薢。②肥大黯舌属湿重,辨证用药加蛇床子3～5 g。③黯绛舌一般为病程长久,病情深重,难以短期治愈。如曾经过用激素而卵巢功能抑制,应于清热益阴药中适当佐以化瘀之品,可选当归、茜草炭、炒蒲黄。

　　2.2.3.4 结合病变部位辨治

　　输卵管伞部不通出现黯舌需以化瘀药配合通络之品,相对好治;如为输卵管根部不通而见黯舌则不好治,易出现宫外孕。

　　2.2.4 瘀斑舌

　　是血瘀证的典型舌象,与黯舌不同。黯舌是气血运行无力,因虚而有郁滞,并非真正有瘀血之象;而瘀斑舌则主瘀血证。柴师在治疗许多妇科疾病时见瘀斑舌,均在辨证用药基础上,重用茜草炭以化瘀血。柴师认为,茜草是凉血活血之品,茜草炭化瘀止血效果好;以茜草用黄酒煎,可收强力通经之功。另外,瘀血证候多有化热趋势,可酌情加清解下焦药,如金银花、瞿麦。

　　2.3 辨舌苔

　　2.3.1 舌苔腻

　　指舌苔紧密黏滑细腻,揩刮不去,提示有痰湿浊或食滞内蕴,是饮食水湿运化不良的产物,多与脾胃相关。一般认为,舌苔白腻为寒湿,舌苔黄腻为湿热,临床常以腻苔之颜色鉴别其从燥化或从寒化趋势。对于卵巢早衰闭经患者之舌苔腻,柴师特别注意化湿技巧,不宜用半夏、莱菔子等燥性药物,而用白扁豆、茵陈、佩兰;但对多囊卵巢综合征属脾肾阳虚证型者,则可用清半夏、茯苓、白扁豆,其中清半夏最宜,为首选药,方宜用二陈汤、导痰汤等。

　　2.3.2 舌苔剥脱

　　舌苔系由胃气所化生,舌苔剥脱为胃中气阴不足之象,或胃气受其他脏腑亏虚的影响。临床可根据舌苔不同的剥脱部位辨证：中心部剥苔多为胃阴不足;舌前剥苔多为心肺之阴不足;舌根部剥苔多为肾阴不足;舌侧剥苔有左肝右肺的对应关系。总体辨证为气阴两伤。

　　①舌前部剥脱苔,多属心、肺、脾经有火。泻脾热用知母;清心火用莲子心、连翘;养肺阴用北沙参、百合。②舌后剥脱苔,多为肝肾之阴损伤。补肾阴药用熟地黄、天冬;养肝阴用白芍、女贞子,少佐枳壳、川楝子防滞。另外,养阴要注意健脾,此即缓缓补肾之意。③舌左侧剥苔(属肝胆),若见淡红舌,并非热象,为虚火,可酌情应用栀子、郁金、白芍、合欢皮、玉竹等。④剥脱苔见绛红舌,治疗应在清热解毒药中加益阴之品,如北沙参、知母、玉竹等。

　　2.3.3 舌上无苔

　　无苔为气阴大虚、久虚、气血俱不足之象,临床多见于久病患者。无苔与剥脱不同,剥脱苔多是阴亏,而无苔是气阴大伤,气血不足,脾胃无力生发,是脏腑之气不能升发生化,已不仅限于胃阴亏虚,故治疗须健脾、补肾、养心气,因火能生土之故,补养五脏之药均需考虑。柴师认为,卵巢早衰患者若见舌苔左侧黄腻、右侧无苔,说明胃内有痰热、或体内有癥瘕,肝脾气机受阻不能上达,胃内湿浊之气不降,导致左侧舌苔黄腻,而肺气虚则舌右侧无苔,治宜补肺益肾、清化湿浊为主。

　　2.3.4 舌苔干燥

　　舌苔干少津液,无论苔白或黄,均应解热,可用金银花、石斛、甘草。

　　(编辑：梅智胜)