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实脾饮临床运用体会

发布时间:2012/4/25 19:18:53    发布者:中国中西医结合医学会    点击量:4165

作者:王玉英,李有先  作者单位:(长治市中医研究所附属医院,山西 长治 046000)
 

【关键词】 实脾饮;病案;慢性肾小球肾炎;肝硬化伴腹水;慢性浅表性胃炎;溃疡性结肠炎

  实脾饮出自《重订严氏济生方》,其药物组成为:白术、茯苓、附子、干姜、草果仁、厚朴、木香、木瓜、大腹皮各6 g,炙甘草3 g,生姜5片,大枣1枚。功用:温阳健脾、行气利水。主治:脾肾阳虚、水停气滞之阴水。临床可见全身浮肿,腰以下尤甚,胸腹胀满,身重懒食,手足不温,口不渴,小便清,大便溏,舌苔厚腻而润,脉沉迟。根据其功能主治,笔者在临床中应用此方加减化裁治疗多种疾病,取得满意疗效。现举例介绍如下。

  1 典型病例

  1.1 慢性肾小球肾炎

  案例1:患者,女,47岁,2006年5月12日初诊。因劳累慢性肾小球肾炎复发,始见全身浮肿,晨起颜面肿甚,下午下肢肿势加重,纳差,腹胀,伴乏力、头晕、畏寒肢冷、小便短少、大便溏,舌淡,苔白腻,脉沉弦。血压正常。查尿蛋白(+++),颗粒管型1~2个,血清白蛋白21 g/L,球蛋白27 g/L,血胆固醇8.1 mmol/L。中医诊断:水肿(脾虚湿盛型)。治以温阳健脾、化湿利尿。方以实脾饮加减:党参、炒白术、茯苓各15 g,黄芪、山药、益母草各30 g,制附子(先煎)、干姜、草果仁各10 g,厚朴、木香、木瓜、大腹皮、冬瓜皮、猪苓、车前子(包)各15 g,泽泻、桂枝各10 g。水煎服,每日1剂。上方服药15剂后,精神好转,尿量增多,水肿消退,纳食增加。查尿蛋白(+),遂以原方加减,继服药30余剂,浮肿消退,饮食倍增。复查尿检:尿蛋白微量。为巩固疗效给予健脾益气之剂,调治近3个月。曾多次复查尿常规、血清白蛋白/球蛋白、胆固醇均系正常。后随防2年未见复发。

  按:慢性肾小球肾炎属于中医“水肿”范畴。其发病与肺、脾、肾三脏功能失调有关,临床上以脾肾阳虚为多见,其病机为温煦运化无力、水湿停留。此案例以脾阳虚为主,故用实脾饮以温阳健脾利水。随症加减:如气短声弱、气虚甚者,加人参、黄芪健脾行气;若小便短少,可加桂枝、泽泻以助膀胱化气行水;肾阳虚及水肿甚者则可酌选肉桂、补骨脂、川椒目、车前子、泽泻、猪苓等药以温阳利水;有尿血者可加大蓟、小蓟、白茅根、益母草、三七粉等药以活血止血;大量蛋白尿者可加桑螵蛸、覆盆子、山药以益肾固精,或加阿胶、紫河车等血肉有情之品,以补充蛋白;高血压可加牛膝、杜仲、天麻、石决明等药。

  1.2 肝硬化伴腹水

  案例2:患者,男,48岁,2005年7月26日初诊。患者有乙型肝炎病史20余年,曾间断服用抗病毒、保肝等药物治疗,病情时有反复。近5个月来病情加重,1个月前曾在某医院以肝硬化伴腹水住院治疗,效果欠佳。刻诊:精神倦怠,恶心纳呆,腹胀,形寒肢冷,小便不利。查体:面色萎黄,颈胸部有数枚蜘蛛痣,腹部膨大,移动性浊音(+),肝脾肋下可触及,下肢轻度浮肿,舌黯淡,苔薄白,脉沉微弦。肝功能检查:天冬氨酸氨基转移酶(AST)186.5 U/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)131.4 U/L,总胆红素(TBIL)82.47 μmol/L,白蛋白23.42 g/L。腹部B超检查提示:门静脉宽1.3 cm,肝硬化腹水,脾大。中医诊断为:臌胀,辨证为脾肾阳虚(脾阳虚为主),寒湿瘀阻。治宜温补脾肾、化瘀利湿。用实脾饮加减:白术、茯苓各15 g,制附子(先煎)、干姜、草果仁各10 g,制鳖甲30 g,泽兰、益母草各15 g,川牛膝、当归、白芍、厚朴、木香、木瓜、槟榔各10 g。水煎服,每日1剂。6剂后患者自觉症状明显减轻,继用实脾饮加减治疗2月余,复查肝功能:AST 51.6 U/L,ALT 43.7 U/L,TBIL 31.25 μmol/L,白蛋白37.29 g/L。B超提示:门静脉宽1.2 cm,肝硬化,脾大,无腹水。患者自觉无明显异常,继以中药善后治疗。

  按:肝硬化在中后期可出现腹水,属中医“臌胀”范畴。症见腹大如鼓,腹部胀满难忍,甚者腹皮青筋暴露,或见下肢浮肿,面色苍白,小便短少等。张仲景云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”故临床常用实脾饮加减治疗。随症加减:如脾虚甚者加人参以补脾益气;气虚水肿不消者加黄芪,用量120 g以上;见泛吐清水者,加半夏与干姜合用以温化寒饮、降逆止呕;脾虚湿困较甚,见舌苔较腻,腹胀满者选用佩兰、厚朴、枳壳化湿行气;如小便短少,腹水量多者加猪苓、大腹皮、商陆以利尿消肿;腹泻者加石榴皮以涩肠止泻;如肝郁气滞,胁下胀痛较甚,得嗳气则舒者,加郁金、青皮与香附配伍以舒肝理气;肝脾肿大者加穿山甲、泽兰以活血消肿;肝区疼痛者重用白芍,加延胡索以养血柔肝止痛;有湿热者去附子,加黄连、大黄以清热利湿;有腰膝酸软者加牛膝;口干口苦者加栀子、牡丹皮以清热。

  1.3 慢性浅表性胃炎

  案例3:患者,女,38岁,2007年9月23日初诊。患者胃脘隐痛时发时止1个月,曾就诊于某医院,胃镜检查确诊为“浅表性胃炎”、“胃窦炎”。服用“吗丁啉”、“胃舒平”等药效果不佳。刻诊:面色萎黄,形体消瘦,胃痛时轻时重,畏寒喜暖,有时胃脘部胀满,纳差,泛吐清水,大便时溏,舌淡,苔白,脉沉。中医诊断:胃痛(脾胃虚寒,湿邪内阻)。治以温胃健脾、散寒除湿。处方以实脾饮加减:炒白术、茯苓各15 g,炒薏苡仁30 g,制附子(先煎)、干姜、草果仁各10 g,槟榔12 g,厚朴、木香、木瓜、炒苍术各10 g,丹参20 g,檀香、砂仁(后下)各6 g,生姜3片,大枣3枚。每日1剂,水煎服。服药6剂后,胃痛明显减轻,复诊时上方加黄芪30 g、茯苓30 g、炒白术15 g,再进10剂,诸症皆除。后复查胃镜,见原病变黏膜已恢复正常。

  按:慢性浅表性胃炎属于中医“胃脘痛”、“胃痞”范畴,以实脾饮加减化裁治疗常能获效。随症加减:虚寒甚者加黄芪、党参以益气健脾温中;气滞胃胀加香附、砂仁理气和胃;湿盛而脘胀选用川朴花、白豆蔻、佛手以化湿行气除满;中寒甚而泛酸者加吴茱萸以温中制酸止呕;若胃脘刺痛,痛有定处加延胡索、丹参以化瘀通络止痛;纳呆可加鸡内金、神曲、山楂以消食健胃;若寒热错杂,则加黄芩、黄连苦寒泄热燥湿,与干姜合用,具有泻心汤之意,开痞散结。

  1.4 溃疡性结肠炎

  案例4:患者,男,30岁,2009年9月28日初诊。患者大便溏泻8月余,曾做结肠镜检查提示为溃疡性结肠炎。服用“结肠炎康丸”、“补脾益肠丸”等药,效果不明显,故来诊。刻诊:大便每日3~5次不等,不成形,多为稀水样,便时腹痛,大便时见白色黏冻样物,时伴有恶心,纳呆,腹部冷感明显,舌淡,苔白腻,脉沉细。中医诊断:泄泻(寒湿中阻),治以温阳健脾、燥湿止泻。方用实脾饮加减:炒白术、茯苓、制附子(先煎)、干姜各10 g,草果仁、槟榔各15 g,补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、羌活、乳香、苍术、厚朴、木香、木瓜、大腹皮各10 g。每日1剂,水煎服。5剂后复诊,患者自诉大便稍成形,便时腹痛已减轻,故继进10剂,大便每日2~3次,余无明显不适。再进5剂善后,随访病告愈,未再复发。

  按:本病属中医“泄泻”、“下痢”范畴。病变主要发生于脾胃与大小肠,而脾虚湿滞是发病的主要原因,病势日久,迁延难愈,湿多从寒化,故用实脾饮以健脾益气、温化运湿为法。随症加减:食滞胃肠者加木香、砂仁以行滞化湿;腹痛甚加白芍、甘草以缓急止痛;寒热错杂者加黄连、黄柏、赤芍、白头翁以清热利湿、活血散瘀;如有便血加白及以收敛止血、消肿生肌;加棕榈炭、血余炭、当归活血止血、祛瘀生新;下痢不止加乌贼骨、五倍子、诃子以收涩止泻;脾肾阳虚俱甚者,可以补骨脂与附子合用补肾助阳;加用甘草调和诸药,且具有缓解挛急之功。

  2 体会

  实脾饮的药物组成里包含有真武汤、四逆汤、甘姜苓术汤,从而可知,它重在温健脾阳,加上祛湿利水之药而成,主要治疗脾阳虚所导致的水湿之患。方中附子、干姜温运脾胃、扶阳抑阴而为主药;白术、茯苓以健脾渗湿;木瓜芳香醒脾而化湿;厚朴、木香、槟榔、草果仁以行气导滞、化湿利水;甘草、生姜、大枣益脾和中、调和诸药。诸药合用共奏温阳健脾、行气利水之效。

  笔者体会,临床应用实脾饮应紧紧抓住“虚寒阴水”这一主要关键病机,即使疾病的类属和临床表现不一,但只要辨证所属病机与证型相同,则这些疾病的治则与方剂关系是固定的。凡辨证为“中焦虚寒,寒湿内停”,投用此方,定会获效。