韩明向诊治郁证经验

作者：余惠平　 作者单位：(安徽中医学院第一附属医院,安徽 合肥 230031)
 

【关键词】 名医经验;韩明向;郁证

　　郁证是因情志不舒、气机郁滞所引起的一类病证,主要表现为心情抑郁、情绪不宁、胁肋胀痛、或易怒善哭,以及咽中如有异物梗阻、失眠等各种复杂症状。郁证散见于古医籍胸胁痛、肝郁、梅核气、脏躁、百合病、奔豚气等病证中。现代医学中神经官能症、忧郁症、焦虑反应、反应性精神病、癔病、围绝经期综合征等疾病,若出现郁证临床表现时,都可参照郁证治疗。

　　韩明向教授是国家中医药管理局认定的名老中医,享受国务院特殊津贴,从事中医临床、教学和科研工作40余年,其学术思想在国内外一直具有较大影响。韩师学识渊博,对治疗某些疑难杂病,经验丰富,见解独到。笔者作为韩师众多弟子之一,学习研究其学术思想和临床经验,受益匪浅。现就其对郁证的诊治经验总结如下。

　　1 病因病机

　　韩老认为,气郁是郁证的关键病机。人的精神意识、思维活动,以喜、怒、忧、思、悲、恐、惊7种情志变化为其表现形式。外有所触,则情有所变,内有所动。正常情况下,人与外界保持着动态的平衡,而七情五志的太过不及又直接影响脏腑功能的运转和气血津液的输化,甚则气机郁滞,产生病证。如《灵枢?百病始生》曰：“忧思伤心;重寒伤肺;忿怒伤肝……”反之,脏腑功能的正常与否,以及气血津液的充盈与衰微亦可通过情志的变化反映出来。如《素问?四时刺逆从论》曰：“血气内却,令人善恐……血气上逆,令人善怒。”其后历代医家也认为郁证乃情志不遂所致,如《吴医汇讲》曰：“郁证之起,必有所因,盖因郁致疾,不待外感六淫,而于情志更多。”《古今医统》认为：“郁为七情不舒,遂成气结,即郁日久,变生多端。”

　　总之,情感因素与脏腑功能、气血津液输化相互影响,郁证为情志不舒、气机郁滞所致,气郁是关键。又肝为刚脏,肝气郁结,甚则化火或肝阳上亢。若气郁化火,则为咳为喘,甚则吐衄;痰郁化火,上蒙清窍,则为癫为狂;郁而伤中,升降失司,则为吐为利。其转归趋向有两个方面：一种是因郁成实,气血津液涩滞不畅,久则积留成形,质坚不移,如石瘕、瘿瘤、痈疽、疮疖等,皆因郁久而成有形之实证。另一种则因郁致虚,诸郁久而不解,必伤及中气,耗损真阴;一脏郁滞、五脏相累,继而影响脏腑功能正常运转,气血津液生化匮乏,导致精神抑郁失常等诸虚百损之患。

　　2 辨治

　　韩老治疗郁证强调理气解郁之大法,疏肝理气药贯穿始终。根据其临床表现,常采用下述4种方法加以治疗。疏肝理气药物常用柴胡、香附、郁金、川楝子、川芎等;如有脾虚症状,佐以健脾运脾药物,常用白术、苍术、陈皮等;如有气郁化火,则重用栀子,可用至20～30 g;郁火伤阴,则加生地黄、知母等;如有痰湿,则加化痰除湿之品,如竹茹、苍术、黄连、黄芩等;痰热互结者,以上述2组药物选择应用。韩老认为,肝为刚脏,体阴而用阳,肝肾阴虚者,在理气、降火同时,勿忘滋阴柔肝之治,可用一贯煎加减,只有肝脏柔和才能疏泄正常而气机调畅。

　　2.1 疏肝解郁法

　　郁证多由情志所伤,肝气郁结,逐渐引起肝、脾、胃、心、肾等气机不和,以及气血失调而致。肝脏其性刚强,喜条达而恶抑郁;郁怒不畅,使肝失条达,气失疏泄,而致肝气郁结。证见精神抑郁,情绪不宁,胸部满闷,胁肋胀痛,舌淡红,苔薄腻,脉弦。治宜疏肝解郁,常采用柴胡疏肝散加减治疗。

　　案例1：患者,女,45岁,2008年12月18日初诊。胸闷不舒2个月,伴精神不佳,情绪不宁,胁肋胀痛,脘闷嗳气,不思饮食,大便不调,舌淡红,苔薄腻,脉弦。辨证属肝气郁结证。方用柴胡疏肝散加减：柴胡10 g,香附10 g,枳壳10 g,陈皮10 g,法半夏10 g,郁金10 g,青皮10 g,紫苏梗10 g,合欢皮15 g,川芎10 g,白芍10 g,苍术、白术各10 g,厚朴10 g,焦神曲15 g,茯苓15 g,炒薏苡仁10 g,炙甘草8g。水煎服,每日1剂,14剂。

　　2009年1月9日复诊：诸症好转,纳食增加,大便正常,舌淡红,苔薄白,脉弦。因肝气乘脾、脾失健运的症状好转,故守上方去苍术、炒薏苡仁,继服14剂。

　　按：《丹溪心法?六郁》首创“六郁”之说,即气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁,其中以气郁为先,然后才有诸郁的形成。胸闷不舒、精神抑郁、情绪不宁、胁肋胀痛、痛无定处均为肝气郁结之气郁表现;肝气犯胃,胃失和降,则见脘闷嗳气;肝气乘脾,则见不思饮食、大便不调。韩老强调气郁是病机关键,故治以疏肝解郁为基本方法。本案在柴胡疏肝散基础上加厚朴、焦神曲消食化滞;加苍术、白术、茯苓、炒薏苡仁健脾化湿。

　　2.2 清火解郁法

　　郁证的病因是情志内伤。肝喜条达,若情怀抑郁,则肝气不舒;气郁常是诸郁的先导,气郁日久化火,又可形成火郁。证见急躁易怒,胸胁胀痛,口干而苦,溲黄便干,嘈杂吞酸,舌质红,苔黄,脉弦数。治宜清肝泻火、理气解郁,常用丹栀逍遥散为主方。

　　案例2：患者,女,53岁,2009年2月19日初诊。因家庭问题而心烦胸闷2月余,伴头晕神疲,口苦而干,善太息,失眠多梦,有时入睡易醒,有时彻夜不眠,舌红,苔薄,脉沉细。辨证为气郁化火证。方用丹栀逍遥散加减：牡丹皮10 g,炒栀子10 g,柴胡10 g,全当归10 g,炒白芍10 g,茯苓15 g,炒白术10 g,薄荷6 g,甘松10 g,浮小麦10 g,茯神15 g,炙远志10 g,灵芝15 g,珍珠母(先煎)20 g,牡蛎(先煎)20 g,大枣10 g,炙甘草8 g。水煎服,每日1剂,14剂。 2009年3月10日复诊：心烦胸闷好转,头晕消失,神疲乏力减轻,失眠改善,有时入睡易醒,仍口苦而干,纳少,舌红,苔腻,脉沉细。此乃肝气郁结,肝木乘脾,致脾胃受损,故守前方去珍珠母、牡蛎,加用健脾祛湿之品苍术10 g、炒薏苡仁10 g,继服14剂。

　　按：本案患者由于家庭问题,郁闷不舒,烦躁易怒,系肝气郁结,日久气郁化火,心神被扰,韩老以丹栀逍遥散加减治疗。丹栀逍遥散具有疏肝解郁清热之功效,是在逍遥散的基础上加牡丹皮、栀子而成,又称“八味逍遥散”。因肝郁血虚日久,则生热化火,此时逍遥散已不足以平其火热,故加牡丹皮以清血中之伏火;炒栀子善清肝热,并导热下行;甘松具有理气止痛、醒脾健胃之功效,为韩老常用疏肝理气药;患者失眠多梦乃心神被扰证候,故选用茯神、炙远志、灵芝、珍珠母以安神定志。

　　2.3 养心解郁法

　　情志不遂,肝郁抑脾,耗伤心气,营血渐耗,心失所养,即所谓忧郁伤神,可致心神不宁。若久郁伤脾,饮食减少,则生化乏源,以致气血不足,心脾两虚。证见多思善疑,头晕神疲,心悸胆怯,失眠健忘,纳差,大便不调,面色不华,舌淡红,苔薄白,脉细。治以健脾养心、补益气血。常用归脾汤加减。

　　案例3：患者,女,43岁,2009年3月17日初诊。患者平素心情抑郁。现失眠半年,每晚服抗抑郁药及安定后方可入睡2～3 h,多梦,易焦虑,心神不宁,悲忧善哭,倦怠乏力,纳少,大便时秘结,时有腹胀,舌淡,苔薄,脉沉细。辨证为心脾失养证。方用丹栀逍遥散合归脾汤加减：柴胡10 g,全当归10 g,炒白芍10 g,茯苓15 g,苍术、白术各10 g,牡丹皮10 g,炒栀子10 g,浮小麦30 g,茯神20 g,大枣10 g,炙甘草10 g,夜交藤15 g,合欢皮15 g,酸枣仁10 g,党参15 g,陈皮10 g,炒薏苡仁15 g。水煎服,每日1剂。患者服药14剂后,诸症减轻,睡眠大有好转,守方继服14剂,诸症痊愈。

　　按：本案患者平素心情抑郁、焦虑,肝气郁结致气郁化火;火郁伤阴致心失所养;肝木乘脾致脾胃虚弱。《金匮要略?妇人杂病》篇提出了“脏躁”证,表现为“喜悲伤欲哭,数欠伸,象如神灵所作”;其病变在心,即心阴血亏乏而躁动不安。仲景用甘缓养心补脾的甘麦大枣汤治疗,所载述的治法方药沿用至今。这表明脏躁实质上亦是郁证之一。韩老在治疗郁证的方药中,疏肝理气药贯穿始终,结合仲景的甘麦大枣汤,并根据本案患者有倦怠乏力、纳少、腹胀脾虚症状,佐以健脾运脾药物;有失眠、多梦易焦虑症状,佐以养心安神之品。故采用丹栀逍遥散合归脾汤加减治疗。方中苍术、党参、陈皮、炒薏苡仁以健脾运脾;茯神、夜交藤、合欢皮以养心安神。

　　2.4 滋阴解郁法

　　郁证患者若素体阴虚,或肝郁日久化火,火郁伤阴,肾阴被耗,可出现阴虚火旺或肝肾阴虚之证。证见情绪不宁,失眠,盗汗,五心烦热,口咽干燥,腰酸,舌红少津,脉弦数。治宜滋肾养肝,常采用一贯煎加减治疗。

　　案例4：患者,女,52岁,2009年4月7日初诊。胸闷,头昏月余,午后潮热,盗汗时作,夜间寐少,每日3～4 h,平素心情抑郁,月经失调1年余,倦怠乏力,舌红 苔薄,脉沉细弦。辨证为肝肾两虚。方用一贯煎加味：浮小麦30 g,茺蔚子10 g,豨莶草15 g,生地黄20 g,北沙参15 g,枸杞子10 g,麦冬10 g,知母15 g,炒黄柏10 g,川楝子10 g,巴戟天10 g,淫羊藿10 g,菟丝子10 g,茯神15 g,酸枣仁15 g,地骨皮10 g,秦艽15 g。水煎服,每日1剂。患者服14剂而愈。

　　按：患者年龄正处于更年期,肾气不足,故有月经失调、倦怠乏力;又情志抑郁,阴虚而燥热,故见胸闷、头昏、潮热、盗汗、寐少。治疗本案,韩老以一贯煎为基础加补阳益气之品巴戟天、淫羊藿、菟丝子、浮小麦等,并加养阴之品知母、酸枣仁、地骨皮以加重滋阴养血之功,结果取得明显疗效。一贯煎具有滋阴疏肝之功用。方中重用生地黄为君,滋阴养血、补益肝肾;北沙参、麦冬、当归、枸杞子为臣,益阴养血柔肝,配合君药以补肝体,育阴而涵阳;并佐以少量川楝子,疏肝泄热、理气止痛,遂肝木条达之性,其药性苦寒,但与大量甘寒滋阴养血药配伍,则无苦燥伤阴之弊。诸药合用,使肝体得以濡养,肝气得以条畅,胸闷等症可以解除。

　　3 小结

　　早在《内经》就有关于郁证记载,《素问?六元正纪大论》有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁之说,属五气之郁,后世合称五郁。肝脏其性刚强,喜条达而恶抑郁。郁怒不畅,使肝失条达,气失疏泄,而致肝气郁结,气郁化火则兼见肝火的证候。气郁日久,则气滞血瘀;肝郁及脾,脾失健运,蕴湿生痰,则导致气滞痰郁;肝气犯胃,则胃失和降;久郁伤脾,饮食减少,生化无源,则气血不足,心失所养,神失所藏,心脾两虚;郁久化火,易伤阴血,累及于肾,则阴虚火旺。并由此发展成各种虚损之证。肝失条达,故见精神抑郁、情绪不宁;肝气郁滞,气机不畅,气滞血瘀,肝络失和,故腹胀、胸闷、胁痛及妇女月经不调;胃失和降,则见胸闷、嗳气、纳呆、恶心、呕吐;肝郁乘脾,脾运不健,生湿聚痰,痰气郁结胸膈之上,故咽中如有异物梗阻;心火上炎,心肾不交,则心悸、胆怯、失眠;病久肝血亏损,筋失濡养,每易发生手足震颤甚至抽搐。韩老治疗郁证抓住气郁之关键,强调“治病必求其本”,“辨证施治”。因疾病的产生,必有其根本原因;病机的变化,必有其关键所在。针对病因病机,从根本上治疗疾病,包含了探求邪正盛衰,阴阳失衡,围绕主证进行审因论治。中医治病,重在辨证明确。