柯微君治疗特发性血小板减少性紫癜经验

作者：侯雅军,指导：柯微君 作者单位：(首都医科大学附属北京中医医院,北京100010)
 

【关键词】 名医经验;柯微君;特发性血小板减少性紫癜

　　特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是临床上常见的一种免疫相关性疾病,主要表现为皮肤黏膜或内脏出血,血小板减少,骨髓巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍等。西医主要应用糖皮质激素、大剂量丙种球蛋白、免疫抑制剂、脾切除等疗法,但存在疗效不理想或容易复发、不良反应大、价格昂贵等弊端。

　　柯微君老师系本院血液病专家,现为第四批全国老中医药专家学术经验继承指导老师,从事临床教学科研工作50余年,擅长中医、中西医结合治疗再生障碍性贫血、ITP、过敏性紫癜等多种血液病。余在随师临诊期间,受益颇丰,现将其治疗ITP的经验介绍如下。

　　1 对病因病机的认识

　　柯师认为,ITP常由于患者素体亏虚,或感受外邪,入里化热,或情志失调、饮食失宜,致火热内生,迫血妄行,血溢脉外而见出血。热淫于内,耗伤气阴,脾气亏虚,统摄无权,肾阴耗伤,虚火炽盛,故出血绵绵不止。久病及肾,肾精亏虚,精血不生;肾阳不足,无以温化,“血得温而行,得寒而凝”,离经之血不得行,新血断无生机。柯师认为ITP证属本虚标实、虚实并存,且虚有阴虚、气阴两虚(脾气虚、肾阴虚)、脾肾两虚(脾肾气虚、阳虚);实有热毒、瘀血。脾肾两虚为内因,热毒多为外因,瘀血阻络为病理变化结果。

　　2 辨证施治

　　2.1 血热妄行型

　　证见起病急骤,广泛出血,多处皮肤紫癜,颜色鲜红,密集分布,或融合成片状,口鼻黏膜出血,严重时可见内脏出血,伴发热、口渴、咽痛,口干思饮,身倦无力,尿黄或赤,舌质红,苔黄,脉数。本型多因热毒入血,迫血伤络引起,故见出血严重,血色鲜红。证属血热妄行,以热毒为因,伤阴为果。治以清热凉血止血为主,佐以解毒养阴生津之品。方以自拟加味犀角地黄汤加减：水牛角30～50 g,生地黄20～50 g,白芍15～20 g,牡丹皮10 g,卷柏30～50 g,虎杖15～20 g,三七粉3～9 g,玳瑁粉3～6 g,甘草20 g。气分热盛者加炒栀子、生石膏;血热炽盛者加羚羊角粉、紫草、玄参;清热解毒用蒲公英、大青叶、青黛、白花蛇舌草等。

　　2.2 阴虚血热型

　　证见皮肤紫癜较多,颜色鲜红或紫红,或见鼻衄、齿衄,女性月经不止,严重时可见内脏出血,甚至颅内出血,常伴有头晕耳鸣,身热颧红,疲乏无力,心烦盗汗,腰膝酸软,舌红少津,脉细数。证以阴虚为本,复感热邪,或烦劳有加,耗损阴津,内热(血热)更甚,虚实相加。治以滋阴清热、凉血止血为本。方以加味犀角地黄汤合用二至丸、苍玉潜龙汤、三甲复脉汤、茜根散等方。本型常见于ITP的急性发作,出血症状较重,进展较快,临证须抓紧时机,应用大剂滋阴凉血止血之品,以期改善症状,控制出血。本型多与气虚相兼,或很快向其他证型转化。经治疗后若衄血、紫癜、身热颧红症减,处方宜适时加茯苓、山药、黄精、黄芪、党参、菟丝子、肉苁蓉等健脾补肾之品,有利于病情向愈发展。

　　2.3 气阴两虚型

　　证见皮肤散在出血点或紫癜,色泽鲜红或淡红,时轻时重,或黏膜出血,女性月经量多色鲜,伴头晕乏力,纳呆腹胀,或腰酸耳鸣,五心烦热,舌红少津,或舌质淡红,苔薄白,脉细数或沉细无力。证以气阴两虚为本,气虚、阴虚互有轻重,时兼血热,而见出血较多。治以益气滋阴凉血为主。方以归脾汤加二至丸、六味地黄汤加减：黄芪、太子参、茯苓、陈皮、龟甲、女贞子、墨旱莲、生地黄、茜草、牡丹皮、卷柏、三七粉。兼有血热者选加水牛角片、羚羊角粉、紫草等。

　　2.4 脾肾阳虚型

　　证见皮肤有散在出血点或紫癜,色泽淡红,清稀不显,时发时止,女性月经量多质稀,面色萎黄或清白虚浮,伴头晕乏力,纳呆便溏,腰膝酸楚,畏寒肢冷,舌淡边有齿痕,舌尖略红,脉沉细尺弱。本型发病缓慢,病程较长,证以阳气虚弱为主,出血不多,女性即使月经量多也无热象。治以温补脾肾为主,佐以活血。方以归脾汤加右归丸化裁：黄芪、太子参、锁阳、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、黑附片、当归、龟甲、茜草、川芎、三七粉、陈皮、甘草等。

　　上述各型主症虽不相同,但多有疲乏无力、四肢酸楚(以两小腿为著)、腰酸腿软等脾肾两虚证候及血色紫黯、经久不退,舌有瘀斑或舌质淡紫,下睑青黯,脉细涩等瘀血征象。故柯师认为脾肾两虚为本病之内因,热毒多为外因,治疗应立足于补脾肾;同时,瘀血阻络又为各型共同病理变化,故活血化瘀是本病的重要治法。另外,本病的中医分型不是一成不变,各证型之间可以互相转化。柯师的经验是,ITP经治疗后,随着病情的好转血热逐渐减轻,其证型以血热妄行型→阴虚血热型→气阴两虚型→脾肾阳虚型依次转化。而在感受外邪、情绪波动或劳累过度后,因邪致热或因虚致热,气阴两虚型或脾肾阳虚型亦可向阴虚血热型转化。

　　3 典型病例

　　患者,女,29岁,2009年6月12日初诊。10年前,患者因月经量增多、反复龈衄发现血小板减少,最低6×109/L。经行骨髓穿刺等检查,明确诊断为“特发性血小板减少性紫癜”。曾多次应用糖皮质激素治疗,血小板能恢复正常。当强的松减量至2.5 mg/d时,血小板逐渐下降。目前强的松已减量至2.5 mg/d。6月5日查：血小板下降至47×109/L。现症见：齿龈衄血,月经量多,手足心热,头晕乏力,舌质淡紫,苔薄白,脉左沉细、关滑尺弱、右沉细无力。西医诊断：慢性特发性血小板减少性紫癜。中医诊断：血证。证以脾肾亏虚为本,血热妄行为标。治以育阴清热、凉血散瘀,兼以益气补肾。处方：水牛角(先)30 g,生地黄30 g,白芍20 g,牡丹皮10 g,卷柏30 g,虎杖20 g,三七粉6 g,玳瑁粉3 g,女贞子20 g,墨旱莲30 g,锁阳15 g,补骨脂15 g,川芎15 g,益母草30 g,血竭10 g,羚羊角粉0.6 g,地骨皮30 g,黄芪30 g,当归10 g,甘草10 g。每日1剂,水煎服。

　　2009年6月19日二诊：龈衄减轻,月事提前、量中等,舌质淡紫,脉沉细尺弱。查：血小板84×109/L。患者出血好转,因脾肾亏虚为本,遂加强益气补肾之力。上方改锁阳30 g、补骨脂40 g、黄芪50 g。

　　2009年7月9日三诊：皮肤少许紫癜,龈衄仍作,月事将至,身热、五心烦热,头晕乏力,心悸气短,舌质淡紫、有齿痕,苔白,脉沉细无力。查：血小板34×109/L。证以脾肾亏虚为本,血热妄行为标,宜补益脾肾治本,佐以凉血之品。上方改羚羊角粉为0.9 g以清热凉血,加阿胶5 g填阴血及椿根皮15 g、乌贼骨30 g涩经血,以防经血耗伤,内热更炽。

　　2009年8月6日四诊：血小板已恢复至162×109/L。守上方继服,并逐渐减强的松用量。

　　2009年11月12日五诊：出血减,皮肤色黯,经色黑,疲乏思睡。查：血小板216×109/L。强的松用量减为2.5 mg/d,每周5 d。考虑热势已减,脾肾亏虚、瘀血阻络。遂减虎杖、水牛角片等清热凉血之品用量,将牡丹皮、卷柏、川芎等活血药量增加,并加骨碎补等以增强益肾之功。

　　2010年5月14日六诊：查血小板178×109/L。强的松用量减至1/6片,隔日服。患者大便稀溏,经色紫黯、有血块。考虑气虚血瘀。将黄芪用量加至100 g以益气活血,使气行则血行。

　　2010年6月2日七诊：停用强的松。余如前法继续治疗。至2010年10月22日再诊：月经调,龈衄消,疲乏无力减轻。现强的松已停用4月余,血小板仍维持在200×109/L左右。

　　4 结语

　　临床上,柯师治疗ITP一般先凉血滋阴、益气宁血,待病情好转后再脾肾双补、活血化瘀通络。但值得注意的是,过早应用大剂量活血化瘀通络药物容易引起出血加重;过早重用益气温阳之品可助热动血;久用凉血清热等寒凉之物又损伤脾胃。故治疗本病应掌控好时机,全过程治疗应立足于补益脾肾,尽早应用是取得持久疗效的关键。