唐汉钧治疗慢性疮疡经验撷菁

作者：蒉纲1,周敏2 作者单位：(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院,上海 200011;2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)
 

【关键词】 名医经验;唐汉钧;慢性疮疡;病案

　　全国第三、四批老中医药专家继承人导师,上海中医药大学附属龙华医院终身教授、主任医师唐汉钧悬壶近50年,学验俱丰,临证重视调整阴阳、脏腑、气血、经络的平衡,擅长各种慢性疮疡的治疗。笔者有幸随师侍诊数年,略有体会,特举数案与同道共飨之。

　　1 手指疔疮(甲沟炎切排术后伤口不愈)

　　案例1：患者,女,64岁,2009年8月25日初诊。患者2周前无明显诱因,左手拇指红肿、疼痛,外院诊断为甲沟炎,曾予以切开排脓,至今伤口不愈合。患者神疲,口苦,胃纳一般,大便偏干,舌质红,苔黄腻,脉滑细。查：患处皮温正常,左拇指肿大,皮色黯红,甲床根部积脓,甲根处尺侧有溃破窦口,内有纱条填充,去除纱条后有脓水溢出、色黄稠,尚未触及指骨,手掌及其余手指正常。血常规示：WBC 11.7×109/L,N 81.3%。X片示：左拇指指骨皮质尚连续。辨证分析：风温外邪入侵,蕴脓不畅,疔毒蕴结为患,日久恐将伤骨。治以益气托毒、清热消肿。处方：黄芪30 g,皂角刺10 g,黄芩9 g,菊花9 g,桑枝15 g,七叶一枝花30 g,蒲公英30 g,薏苡仁15 g,丹参30 g,杜仲15 g,续断15 g,陈皮9 g,制半夏9 g,红枣15 g,甘草3 g。7剂,每日1剂,水煎服。外用：窦道内九一丹,4号药线,外敷金黄膏,每日1次。

　　2009年9月1日二诊：诸症见轻,精神稍振,左拇指红肿疼痛减轻,窦口脓液渗出畅通,指甲根部积脓已减少,舌红、边有齿痕,苔腻,脉滑。以前法出入,加强健脾益气生肌之力。处方：黄芪30 g,党参15 g,白术15 g,茯苓15 g,皂角刺9 g,黄芩9 g,陈皮9 g,制半夏9 g,丹参30 g,薏苡仁15 g,金银花15 g,七叶一枝花15 g,紫花地丁15 g,谷芽、麦芽各15 g,天冬、麦冬各15 g,大枣15 g,甘草3 g。继服7剂。外用：窦道内九一丹,5号药线,外敷金黄膏,每日1次。

　　2009年9月8日三诊：左拇指窦口已愈合,指甲根部亦生长实,尺侧稍有瘀肿,自述胆结石病史多年,近日隐隐不适,舌红,苔薄腻,脉濡细,拟益气活血、和营消肿,佐以清热利胆。拟方：黄芪30 g,党参15 g,白术15 g,茯苓15 g,陈皮9 g,制半夏9 g,三七9 g,丹参15 g,薏苡仁15 g,桑枝9 g,蒲公英15 g,生地黄15 g,枳实9 g,金钱草15 g,菊花9 g,黄芩9 g,灵芝15 g,大枣15 g,甘草3 g。外用：冲和膏外敷,2日1次。随访2周后手指瘀肿尽退,活动自如。

　　按：指疔乃发于手指部疔疮的总称,因部位不同,名称繁多。根据本案患者的发病部位可归于“沿甲疔”、“蛇背疔”范畴。历代对本病均有阐述,《诸病源候论》云：“其指先肿,焮焮热痛,其色不暗,然后方缘爪甲边结脓极者,爪甲脱也。”并且认识到“由筋骨热盛,气涩不通,故肿结生脓”。《医宗金鉴》指出指疔“总不外火毒凝结而成,至于属何经、何脏,临床看生何指以辨之”。

　　唐师认为,本病的发生一般外由破伤感染,内因肺腑火毒郁发所致。治疗首先注重分期辨治,早期以清热解毒为主,随着病情缓解,中后期逐步加重健脾养荣之品以治本;其次,注意防变,火毒炽盛时重用清热解毒药物,以防“疔疮走黄”,病情迁延时注意补肝益肾壮骨,以防脓出不畅,疔毒蚀骨。

　　本案初诊以透脓散合五味消毒饮加减,重用黄芪益气托毒;七叶一枝花、蒲公英清热解毒,直折病势;丹参凉血和营散瘀;杜仲、续断壮骨;桑枝引经。二诊时火毒已折,选用香砂六君子汤合五味消毒饮加减,用黄芪、党参、白术、茯苓等大量益气健脾药生肌收口;佐以金银花、紫花地丁、七叶一枝花等清热解毒。三诊时,创口已经愈合,故在健脾益气基础上,以三七、丹参和营消肿;恐余毒未清,又少佐蒲公英等清热解毒。外治方面,根据窦口的变化选用不同的药线,创口未愈时用九一丹、金黄膏托毒消肿,创口愈合后用冲和膏化瘀消肿。整个治疗过程体现了唐师清晰的诊疗思路。

　　2 胸壁疽(心脏搭桥术后感染)

　　案例2：患者,男,61岁,2009年4月23日初诊。患者2008年11月30日于外院行心脏搭桥手术,术后4 d发热(T 39 ℃),12月8日创口溢脓,予以切开清创植皮,12月14日再次溢脓渗出,再次清创引流,2009年1月8日愈合出院。1月11日,切口再次破溃溢脓,清创后局部换药,以抗生素抗感染,仍不能缓解。3月9日,再次入院清创,术后4月12日又见局部红点溃破,手术医生建议再次清创手术,患者不堪其苦,乃求中医治疗。刻下：面色苍白,心烦,创口热痛,饮食少,二便可,舌质红、边有齿痕,舌苔腻,脉滑。查：胸骨手术切口破溃如黄豆大小,外口无胬肉,两侧胸锁骨红肿成片。血常规示：WBC 7.8×109/L,N 69.3%。辨证属湿热蕴滞,气血瘀阻。治以清化湿热、祛瘀活血消肿。处方：苍术15 g,薏苡仁15 g,茯苓15 g,黄芪30 g,紫花地丁30 g,蒲公英30 g,白花蛇舌草30 g,鹿含草30 g,金银花15 g,黄芩9 g,丹参30 g,生地黄15 g,牡丹皮15 g,赤芍15 g,川芎9 g,参三七15 g,莪术30 g,甘草6 g。7剂,每日1剂,水煎服。另外敷冲和膏。

　　2009年4月30日二诊：红肿减轻,破溃处伤口缩小,大便每日1～2次,近日腰痛,舌红,苔薄,脉濡。再拟前法续进,前方加地龙9 g、杜仲15 g、白扁豆9 g,继服14剂。外治同前。

　　2009年5月14日三诊：伤口愈合,局部红肿继续减轻,舌脉同前。治拟清热消肿祛瘀。拟方：生地黄15 g,牡丹皮9 g,赤芍15 g,金银花15 g,黄芩9 g,泽兰9 g,土茯苓30 g,鹿含草30 g,玄参9 g,浙贝母15 g,莪术30 g,山慈菇15 g,三七15 g,地龙9 g,黄芪30 g,淫羊藿15 g,补骨脂15 g,大枣15 g,甘草9 g。继服14剂。外治如前。

　　2009年6月9日四诊：胸锁关节红肿消失,几近正常,诉左大腿取血管处疤痕增生、色褐,舌脉同前。拟益气活血、消肿化瘀,佐以温化。拟方：黄芪30 g,党参15 g,白术15 g,茯苓15 g,灵芝15 g,淫羊藿15 g,杜仲15 g,补骨脂15 g,丹参30 g,三七15 g,川芎9 g,红花15 g,生地黄15 g,赤芍15 g,牡丹皮9 g,附子9 g,薏苡仁15 g,忍冬藤30 g,桑枝15 g,大枣15 g,甘草9 g。继服14剂。外用冲和膏。随访半年后,局部安稳,大腿取血管疤痕处基本平坦,色泽比周围皮肤稍淡。

　　按：手术后切口感染是常见的手术并发症,西医治疗通常采取清创、去除异物、抗生素治疗等。本案心脏搭桥术后切口感染,虽经多次清创,仍不能取得疗效。

　　唐师认为,虽然本病因心脏搭桥术后而发,并无成法可用,根据其病症特点,可辨证为湿热蕴滞,气血瘀滞,属“疽”范畴,可借鉴治疗“附骨疽”的方法进行施治。治疗分为三步,早期湿热为患明显,局部红肿,因此重在清热解毒化湿、活血化瘀消肿,方中重用黄芪、紫花地丁、蒲公英、白花蛇舌草、鹿含草,佐以金银花、黄芩、甘草益气清热结毒;用黄芪、苍术、薏苡仁、茯苓等健脾化湿;赤芍、牡丹皮等凉血活血与活血化瘀药并用消肿。中期,红肿减退,在清热化瘀消肿基础上,加用补骨脂、淫羊藿等补益肝肾药物扶正化瘀,并伍以浙贝母、山慈菇等软坚散结消肿。后期红肿消散,再用益气活血温化的方法予以巩固。

　　3 漏(直肠阴道瘘)

　　案例3：患儿,女,4个月,2010年3月26日初诊。家长代诉：患儿1个月前无明显诱因出现外阴红肿,在外院行静脉补液消炎,脓肿破溃,有粪便流出,至今不愈。家长诉患儿哭闹不止,食纳不佳,但大便次数每日10余次。舌质红,苔薄腻,脉细。查：左侧大阴唇内侧红肿,中有溃口,渗脓,有粪便流出,溃口边缘触诊可及管样物。辨证分析：婴儿机体柔弱,血气未充,脏腑未坚,稚阴稚阳,易为六淫侵袭,新生儿会阴皮肤娇嫩,大小便次数多,尿布擦损,易引起黏膜外翻而损伤,引起会阴感染而继发瘘管。治以健脾实肠、燥湿敛肌。拟方：黄芪30 g,白扁豆10 g,薏苡仁10 g,山药15 g,谷芽、麦芽各15 g,六神曲9 g,藿香9 g,大枣6 g。14剂,每日1剂,水煎服。外用方：蒲公英30 g,鹿含草30 g,石榴皮15 g,马齿苋30 g,金银花30 g,葎草30 g。14剂,每日1剂,水煎,熏洗会阴,溃口外用青吹口膏。

　　2010年4月9日二诊：大便每日5～6次,局部红肿减轻,苔薄,脉细,仍拟前法巩固。内服方以前方加太子参15 g、白术15 g,继服14剂。外用同前。

　　2010年4月22日三诊：大便每日5～6次,局部有时红肿,溃口还有少量脓水,苔薄,脉细,效不更法。处方：黄芪30 g,太子参15 g,白术15 g,山药15 g,谷芽、麦芽各15 g,六神曲9 g,藿香9 g,大枣6 g。继服14剂。外用同前。

　　2010年5月6日四诊：大便每日1～2次,局部无红肿,4月28日溃口发现有粪汁。守上方继服14剂。外用洗方同前,并外敷生肌散和白玉膏。

　　2010年6月4日五诊：大便每日1次,偶尔遇寒则次数增加,大阴唇溃口处已闭合,无分泌物流出1周。拟方：黄芪30 g,白术15 g,山药15 g,黄精9 g,谷芽、麦芽各15 g,大枣6 g,紫苏梗9 g。继服14剂。外用：丹参15 g,三七9 g,石榴皮15 g,马齿苋15 g,金银花15 g,黄连3 g。14剂,熏洗,然后外敷白玉膏。嘱门诊随访,待患儿1岁左右,进一步检查,必要时手术。

　　按：直肠阴道瘘表现为直肠与阴道相通,瘘口排粪无阻,本病属中医“漏”的范畴。女婴直肠阴道瘘的形成包括先天和后天2种,先天往往发生于先天性肛门直肠畸形,后天则是由于肛周或阴道感染后继发。后天性直肠阴道瘘应慎重选择手术时机,一般认为不能因患者迫切要求而立即手术,手术应等待所有炎症消退、瘢痕软化,在受伤或已行修补术后3个月后进行,如果瘘管大,则要等待6个月,同时所有炎症一定要做适当引流。

　　唐师认为,本病的发病和表现与婴儿肛瘘相似,都是由于新生儿腹泻,污染肛周,或阴道口反复擦拭,黏膜破损,以致肛旁或阴唇脓肿,穿溃出脓而形成。在20世纪70年代初,对婴儿肛瘘的治疗采取手术方法还存在争论,唐师临床观察到由于延误治疗的婴幼儿肛瘘由单发性转为多发性、复杂性瘘管,由此开始重视对其治疗的临床研究。唐师是国内最早主张婴儿肛瘘早期手术的学者之一,并通过100多例临床手术,证明早期手术治疗的效果是良好的,并对患儿围手术期的治疗积累了丰富经验。

　　本案借鉴了婴儿肛瘘围手术期的治疗,特别强调内外兼治,内治多运用健脾实肠的汤药,另外建议家长可以将山药粉煮调成糊状喂服,控制排便,从而减少瘘口的感染机会,促进愈合;外治在炎症期选用清热燥湿药物熏洗,配合青黛膏清热消肿,后期用清热祛瘀药物熏洗,配合生肌散、白玉膏外敷促进愈合。经过治疗,瘘口闭合,可取得阶段性疗效。