清胰陷胸汤治疗重型急性胰腺炎临床观察

作者：段巨涛,马少军,孔棣　 作者单位：(天津市南开医院,天津 300193)
 

【关键词】 重型急性胰腺炎;中西医结合疗法;清胰陷胸汤

　　急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是外科常见的急腹症之一,它是消化酶被激活后对胰腺和周围组织自身消化所引起的急性炎症。临床上可分为轻型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)和重型急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)。SAP炎症多波及邻近组织,并常导致全身重要脏器功能的改变,病情危重,并发症多,病死率高。因此,对部分SAP的治疗至今仍是一个难题。2008年3月-2010年11月,本院收治非胆源性SAP患者79例,采用中西医结合治疗46例,取得满意疗效,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 纳入标准

　　79例SAP患者均为本院住院患者,年龄28～76岁。均符合中华医学会胰腺外科学组制定的“中国重型急性胰腺炎诊断及指南(草案)”[1]中诊断标准：腹膜刺激征明显,腹胀明显,肠鸣音减弱或消失,淀粉酶明显增高,偶见肋腰部和脐周皮下瘀斑征;可并发1个或多个脏器功能障碍;体温38.5 ℃以上,血白细胞≥16×109/L,血糖≥11.1 mmol/L,血钙<1.87 mmol/L;增强CT提示：胰腺有不规则低密度坏死灶,胰周大量渗出,胆总管及胰管内未见明显结石影象;应用急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)≥8分,Ranson≥3分。

　　1.2 排除标准

　　既往反复发作胆源性胰腺炎患者,或有胆道手术史,高度怀疑胆源性胰腺炎者;依从性差,不能配合治疗者;对相关药物过敏者;神志不清或语言障碍,不能评价疼痛等症状者;用药后出现严重的不良反应者;需要外科手术治疗者。

　　1.3 一般资料

　　将患者按单双日随机分为2组：观察组46例,男30例,女16例,年龄28～76岁,平均年龄(49.0±5.2)岁,病程2～72 h;对照组33例,男21例,女12例,年龄31～73岁,平均年龄(47.0±6.5)岁,病程1～72 h。2组患者性别、年龄、病程差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

　　1.4 治疗方法

　　1.4.1 对照组

　　予常规禁食、胃肠减压,以减少胰腺分泌,减轻呕吐和腹胀;解痉止痛,根据病情,可注射哌替啶;补充液体,纠正水电解质紊乱以及防治休克、抗感染、肠外营养和抑制胰腺分泌治疗;积极治疗各种基础疾病;必要时行血液滤过治疗。

　　1.4.2 观察组

　　在对照组治疗的基础上配合应用中药清胰陷胸汤,每日1剂,一煎至200 mL,分2次经胃管注入,闭管1 h;二煎至400 mL,保留灌肠。药物组成：甘遂1.5 g,胡黄连12 g,莱菔子30 g,桃仁10 g,大黄(后下)30 g,芒硝10 g,枳壳10 g,厚朴30 g,黄芩15 g,柴胡15 g,白芍12 g,延胡索10 g,木香10 g,栀子15 g。湿热重者加用茵陈30 g、龙胆草15 g,实热重者加石膏30 g、知母15 g。21 d为1个疗程。

　　1.5 观察指标

　　观察2组患者在腹痛缓解时间,胃肠功能恢复时间,血、尿淀粉酶恢复正常时间,白细胞恢复正常时间,体温恢复正常时间,住院天数,并发症数量及死亡例数。

　　1.6 疗效标准

　　参照“中国急性胰腺炎诊治指南(草案)”[1]拟定。显效：症状消失,5 d内血、尿淀粉酶恢复正常,B超或CT检查胰腺水肿明显改善,血常规正常;好转：症状基本缓解,血常规明显好转,血、尿淀粉酶在10 d左右恢复正常,B超或CT检查胰腺炎症有所改善;无效：观察期间间症状、体征及理化检查无改变或加重。

　　1.7 统计学方法

　　用SPSS13.0软件进行统计分析,计量资料用—x±s表示,2组间均数比较用t检验,率的比较用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结果

　　疗程结束时,观察组总有效率为84.78%,对照组总有效率为69.70%,2组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。2组无效病例早期予重症监护治疗,如肺功能不全的辅助呼吸治疗,肾功能不全的透析疗法、血液滤过,血浆置换等。观察组无效7例中死亡2例,分别死于呼吸衰竭和循环衰竭;对照组无效10例中死亡3例,分别死于感染性休克、肾功能衰竭和呼吸功能衰竭。与对照组比较,观察组在胃肠功能、血尿淀粉酶、白细胞、体温恢复正常时间及住院天数明显短于对照组(P<0.05)。详见表1、表2。表1 2组SAP患者相关指标恢复正常时间比较表2 2组SAP患者临床疗效比较

　　3 讨论

　　SAP约占AP的20%,其特点是发病急骤、病情凶险、可累及多个脏器,病死率高达20%～30%[2]。消化道功能障碍引发细菌易位,是导致或加速SAP死亡的主要原因之一。早期由于胰酶的刺激释放大量的炎症介质和细胞因子进入胰腺和血液循环,引发其他器官介质产生“瀑布样”连锁放大反应,出现全身炎症反应综合征,过强的炎症反应和异常的免疫引起肠道运动减弱或消失。大量炎性渗出使肠黏膜血流量减少、肠黏膜缺氧缺血,再灌注损伤肠道黏膜屏障,肠道黏膜通透性增加,造成肠道细菌发生易位。肠道细菌的易位加重全身各个脏器的感染,削弱机体免疫功能,出现脓毒症和多器官功能衰竭,致使患者死亡。因此,胃肠道功能的早期恢复有利于全身感染的控制,逆转疾病的进一步发展,降低病死率。常规的禁食、胃肠减压、静脉营养等治疗,虽然可以减轻胃肠道负担,但却加重肠道细菌易位,不利于胃肠道功能的恢复[3]。

　　通里攻下中药在防治肠麻痹、肠功能衰竭,阻止肠道菌群移位等方面的作用已经被证实[4]。清胰汤是在大承气汤的基础上加减而成,在本院临床已应用多年,目前已被列为SAP的常规治疗,尤其在改善肠道功能方面疗效显著[5]。SAP因毒热深重,瘀阻血络,阳气内陷,水湿与邪热内结胸腹,需荡涤肠胃与泄热逐水并施方能祛水湿毒热。清胰陷胸汤由清胰汤和大陷胸汤加味而成,其中清胰汤专主肠中燥粪,大陷胸汤并主心下水食。方中甘遂善攻逐水饮、泻热破结,为君药;大黄、芒硝荡涤肠胃、泻结泄热、润燥软坚,为臣佐之用;燥粪在肠,必借推逐之力,故须枳壳、厚朴。本观察结果显示,采用清胰陷胸汤口服加灌肠,可使SAP患者胃肠减压引流量明显减少,排气次数增加,能自行排便,患者有饥饿感,进食流质后上症未反复,腹部胀痛未见加重。有研究显示,早期进食有利于缩短住院天数。本结论与其一致[6]。

　　总之,遵循“六腑以通为用,通里攻下”的治疗原则,以清胰陷胸汤配合西药治疗SAP可修复肠道屏障损伤,改善胃肠道功能,缩短治疗天数,提高治疗有效率,降低病死率。其作用机理有必要进一步研究。

【参考文献】
[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].中华内科杂志,2004,43(3)：236-238.

[2] Gerlach H. Risk management in patients with severe acute pancreatitis[J]. Crit Care,2004,8(6)：430.

[3] Olah A, Romics L Jr. Early enteral nutrition in acute pancreatitis：benefits and limitations[J]. Langenbecks Arch Surg, 2008,393(3)：261-269.

[4] 崔乃强,齐清会,孔棣,等.重型急性胰腺炎的中西医结合治疗[J].中国中西医结合外科杂志,1999,5(3)：129.

[5] 吕强声,王登艾,程辉,等.清胰汤治疗急性胰腺炎38例临床观察[J].南通大学学报：医学版,2010,30(2)：148-149.

[6] Sathiaraj E, Murthy S, Mansard MJ, et al. Clinical trial：oral feeding with a soft diet compared with clear liquid diet as initial meal in mild acute pancreatitis[J]. Aliment Pharmacol Ther,2008, 28(6)：777-781.