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阎小萍运用健脾化湿对药治疗痹证经验

发布时间:2012/4/25 19:08:46    发布者:中国中西医结合医学会    点击量:2950

阎小萍运用健脾化湿对药治疗痹证经验

作者:赖斯宏1,指导:阎小萍2  作者单位:(1.北京中医药大学,北京100029;2.中日友好医院中医风湿病科,北京 100029)
 

【关键词】 名医经验;阎小萍;痹证;病因病机;对药;风湿病

  阎小萍教授是全国第四批名老中医、著名风湿病专家,现为中日友好医院中医风湿病科主任,行医40余载,学验俱丰,尤擅长在临床上采用中西医结合、辨证与辨病相结合治疗风湿病,疗效显著。阎师处方常用“对药”,看似平淡,实寓意深刻,往往能直中病机,而获佳效。笔者有幸随师侍诊,深得教诲,现撷取阎师用对药治疗痹证而不离脾胃经的经验作一简介。

  1 对病因病机的认识

  痹证之形成,主要由风与湿合邪,侵袭人之体表,则卫气受遏,营卫之气不和;侵袭人之经脉,则经络不畅,使气血运行发生障碍。祛风除湿通过消除风湿邪气,达到治疗的目的。胃为水谷之海,脾主运化水谷、水湿。若脾阳失振,胃阳式微,则湿邪留恋,困滞中焦,而致脾不升清,胃不降浊。清代汪昂《医方集解》指出:“盖脾为中枢,使中枢运转,则清升浊降,上下宣通,而阴阳得位也。”营、卫来源于水谷之精气,其生成要通过一系列的脏腑气化活动,如脾胃的消化运输、心脾的气化输布,然后分别营养人体各部。故《灵枢?营卫生会》曰:“谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫。”这表明,脾胃功能的调整作为调控营卫自组织系统的重要措施,在脏腑理论体系中占有重要的地位。阎师认为,营卫调和,后天之本的脾胃健运,才能够使机体抵御外邪,又不使津液外泄,阴阳调和,气血旺盛,五脏六腑、肌肉筋骨得以荣养,从而有利于祛邪扶正,方可治痹证之顽疾。

  2 对药的运用

  2.1 生白术-焦白术

  生白术味苦,性甘温,归脾、胃经,功用为健脾益气、燥湿利水,用于脾虚食少、腹胀泄泻、痰饮眩悸、水肿、自汗等。脾司运化,喜燥恶湿,脾虚气弱则不能健运,脾不健运则水湿停聚,而为痰饮水肿。《医学启源》云:生白术“除湿益燥,和中益气,温中,去脾胃中湿,除胃热,强脾胃,进饮食,止渴,安胎。”焦白术味苦,性甘温,具有补气健脾、燥湿利水之功。《本经逢源》曰:“白术生用除湿益燥、消痰利水……制熟则有和中补气、止渴生津、止汗除烦、进饮食、安胎之效。”两药合用则祛邪扶正,加强燥湿和中、补益脾胃之力,旺气血生化之源,使营卫之气得以化生,从而祛除痹证顽疾。

  2.2 徐长卿-千年健

  徐长卿性温,味辛散,主入肝、胃经,功效发汗解表、散寒止痛,用于各种风湿痹痛兼跌打损伤。脾主四肢,凡风寒湿邪客于筋骨肌肉,而致肢体关节疼痛、屈伸不利者均可应用。《素问?太阴阳明论》曰:“四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。”千年健味苦、辛,性温,入肝、肾经,《本草纲目拾遗》谓其:“壮筋骨,浸酒;止胃痛。”二药配伍,一温一凉,无明显寒热偏向,宣通走窜,擅于驱除客于经络之风湿,能活血止痛。阎师常用于脾虚泄泻、脘腹不舒、胃寒疼痛之风湿痹痛,且寒痹、热痹均宜。因关节疼痛久病入络,过服苦寒而导致的胃痛服之尤佳,该对药可祛风寒、止痹痛,又可健脾温胃。对于脾肾两虚便溏患者,可加用健脾益肾固肠之莲子肉,以及渗湿除痹、健脾止泻之炒薏苡仁。

  2.3 生薏苡仁-熟薏苡仁

  薏苡仁甘淡微寒,归脾、胃、肺经,功用为利水渗湿、健脾除痹,常用于脾虚湿盛、食少泄泻、水肿胀满、脚气浮肿、风湿痹痛、经脉拘挛等症。《神农本草经》载其“主筋急拘挛,不可伸屈,风湿痹,下气”。薏苡仁置锅内用文火炒至微黄色为熟薏苡仁,常用于脾虚湿困、食少便溏或泄泻,有利水消肿、健脾祛湿、舒筋除痹、清热排脓等作用。熟薏苡仁健脾作用比生薏苡仁强,但利水功能却不如生薏苡仁,且炒后性平甚至偏微温。二药相配,一温一凉,无明显寒热偏向,生薏苡仁渗湿以健脾,炒薏苡仁醒脾止泻,湿去气顺,脾胃功能得复,痞胀纳呆自然得除。

  2.4 焦三仙

  焦三仙即焦麦芽、焦山楂、焦神曲,具有消积化滞功能,但又各有特点。焦麦芽有很好的消化淀粉类食物的作用;焦山楂善于治疗肉类或油腻过多所致的食滞;焦神曲则利于消化米谷类食物。三药合用,能明显增强消化功能。焦麦芽性平味甘,归脾、胃经,具有健脾和胃、舒肝化滞之功,用于治疗食积不消、脘腹胀满、食欲不振、呕吐泄泻等症,有良好的助消化作用;焦山楂性微温,味酸甘,归脾、胃、肝经,对食肉类或油腻过多所致脘腹胀满、嗳气、不思饮食、腹痛、腹泻者,能破气散瘀,又可止泻痢;焦神曲性温,味辛甘,归脾、胃经,有健脾和胃、行气消食的作用,对饮食内伤所致的消化不良、胸痞腹胀颇有效验。总之,焦三仙是消食导滞、健运脾胃的良药。

  2.5 黄芪-防风

  黄芪味甘,性微温,归肺、脾、肝、肾经,能益气固表止汗。《本草纲目》云:“黄芪能泻邪火,益元气,实皮毛。”防风可祛风解表,遍行周身,祛风于肌腠之间,性微温不燥,是风药中之润剂。黄芪与防风相配,能益卫固表,对于风湿病所见的表虚自汗、反复感冒等证,用此对药疗效颇佳。阎师认为,该对药有相须之意,黄芪补中焦以资生化之源,脾健气旺,肌表充实,邪不易侵,汗不易泄;防风走表祛风并御风邪,助黄芪益气固表而不敛邪,祛风散邪而不伤正。李东垣曰:“防风能制黄芪,黄芪得防风其功愈大,乃相畏而相使者也。”《医方发挥》则谓:“防风配黄芪,一散表,一固表,两药合用,黄芪得防风则固表而不留邪,防风得黄芪则祛邪而不伤正。”黄芪配防风,于补中有疏,散中寓补,以补固为主。二药合用,共奏益气固表、祛邪止汗之功。阎师临床常用于治疗痹证所见体弱表虚、自汗、盗汗,或经常反复感冒者。

  3 典型病例

  患者,女,55岁,2003年9月4日初诊。患者2年前受凉后出现双手、双膝关节酸痛,呈进行性加重,自服尪痹冲剂后缓解,但反复发作。刻诊:双手、腕、肘、膝、足等关节疼痛、肿胀、变形,双手已呈爪形,疼痛关节38个,变形关节15个,晨僵时间60 min,活动明显受限,伴腰部僵硬不适,恶寒喜暖,于春秋季节易感冒,口干欲饮,恶心欲吐,纳差,饭后常觉腹胀,眠安,大便不成形、每日5~7次,舌黯红,苔白,脉沉细、迟弱。查:红细胞沉降率97 mm/h,C-反应蛋白87.6 IU/L,类风湿因子378 IU/mL。双手、足关节X线示:骨质疏松,关节间隙变窄,关节壁有虫蚀样改变。西医诊断为“类风湿性关节炎”,中医诊为“尪痹”(肾虚标热轻证)。治以补肾祛寒、化湿散风、舒筋活络。拟方:续断25 g,桑寄生20 g,桂枝10 g,赤芍、白芍各12 g,知母18 g,千年健15 g,骨碎补20 g,补骨脂15 g,淫羊藿15 g,徐长卿15 g,秦艽15 g,生地黄25 g,玄参12 g,木瓜12 g,鸡血藤25 g,茯苓30 g,生薏苡仁、炒薏苡仁各15 g,黄芪25 g,防风12 g,焦白术12 g,威灵仙15 g。30剂,水煎服,每日1剂。病情控制后继服药130剂,复查:疼痛关节13个,变形关节12个,晨僵时间15~20 min,已不觉恶心,纳差明显改善,大便成形、每日3~4次。查:红细胞沉降率20 mm/h,C-反应蛋白26 IU/L,类风湿因子46 IU/mL。

  按:本案患者疼痛关节数、变形关节数均较多,且病情反复发作。因此,在补肾祛寒的基础上,必须合用健脾渗湿利水之法,使邪有去处。方中徐长卿配千年健,二药配伍常用于脾虚泄泻、脘腹不舒、胃寒疼痛之风湿痹痛;生炒薏苡仁相配,生者渗湿以健脾,炒者醒脾止泻,湿去气顺,脾胃功能得复,痞胀纳呆自然得除;防风配黄芪,二药合用共奏益气固表、祛邪止汗之功;续断与桑寄生补肝肾、强筋骨;骨碎补配淫羊藿坚骨壮骨;补骨脂补肾阳、暖丹田;桂枝温太阳经而通血脉;赤芍散血滞;白芍和血脉、缓筋急;配知母、秦艽润肾滋阴,清虚热。此外,桂枝、芍药、知母、防风、白术相配又寓仲景先师“桂枝芍药知母汤”之温经散寒、祛风通痹之意。生地黄、玄参清热凉血,以防温药化热;茯苓配焦白术健脾燥湿;鸡血藤补血活血、通络;威灵仙祛风除湿、通络止痛;木瓜平肝舒筋、和胃化湿。

  4 小结

  阎师治风湿病注重营卫调和,后天之本的脾胃健运,才能使阴阳调和,气血旺盛,五脏六腑、肌肉筋骨得以荣养,从而有利于祛邪扶正,方可有效治疗痹证。阎师治疗痹证善用对药,尤善联用对药,组成复方,既简练明快,又势专力宏。其优点有:①既能突出药物共性,又能照顾诸多方面,适用于寒热错杂、虚实夹杂等复杂病机;②势专力宏,或能迅速捣除病巢,或能迅速恢复正气;③药物相互配合,互有督制,又可减少不良反应。另外,痹证患者往往病势缠绵,情志不遂,久之则损伤脾胃,且多久服非甾体抗炎药、糖皮质激素、金制剂、雷公藤等伤脾碍胃之药,都可使中焦受损;而脾胃为后天之本,气血生化之源,肾之精气、肝之阴血均有赖于水谷精微的不断腐熟生化和输布,同时药物的吸收也有赖于脾胃的运化。所以,在治疗顽痹过程中,维护中气、调补脾胃非常重要。故阎师用药常谨遵“标本兼顾”、“温清并用”、“补泻互参”、“虚实相合”的原则,以求除病收功。